In una società come la nostra che idealizza la possibilità del controllo assoluto sugli eventi, parlare di errore può sembrare un tabù. Eppure, è proprio dall’errore che spesso nascono le innovazioni più efficaci e i cambiamenti più duraturi. Non tutti gli errori sono evitabili, ma tutti possono essere utili — se sappiamo come interpretarli.
In questo articolo, mettiamo in dialogo due teorie fondamentali di James Reason, tra i più noti studiosi di psicologia della sicurezza: il modello del formaggio svizzero e il ciclo dell’apprendimento dall’errore.
Il modello del formaggio svizzero: quando tutto si allinea… nel peggiore dei modi!
James Reason ci invita a immaginare un’organizzazione come una serie di fette di formaggio svizzero.
Ogni fetta rappresenta una barriera di difesa (procedure, formazione, tecnologia, supervisione) contro il verificarsi di incidenti. Ma ogni fetta ha dei buchi, ovvero vulnerabilità, falle o margini di errore.
Di per sé, un singolo buco non causa un disastro. Ma quando i buchi di più fette si allineano, un errore può passare attraverso tutte le barriere e trasformarsi in un incidente.
Questo capita quando un errore apparentemente banale si concretizza per una catena di piccole disattenzioni.
Immaginiamo un’azienda che sta lanciando un nuovo gestionale. Per garantire una transizione efficace, viene organizzata una serie di corsi di formazione per i dipendenti. Nonostante le buone intenzioni, qualcosa va storto. Alla fine, molti collaboratori non utilizzano correttamente il nuovo sistema, causando errori nei dati, ritardi e frustrazione diffusa.
Vediamo come ad esempio si allineano i “buchi” del formaggio:
Pianificazione della formazione
➡️ I corsi sono standard, poco personalizzati sui diversi ruoli e livelli di competenza digitale.
Comunicazione interna confusa
➡️ I dipendenti non ricevono indicazioni chiare su date, orari e obiettivi dei corsi. Alcuni non partecipano.
Assenza di follow-up
➡️ Nessuna verifica dell’apprendimento, nessun supporto post-formazione. I dubbi si moltiplicano.
Pressione sui tempi di delivery del progetto IT
➡️ Il sistema viene attivato prima che tutti abbiano completato il percorso formativo.
Secondo il modello di Reason, ogni livello (progettazione, comunicazione, esecuzione, supporto) rappresenta una barriera. Ma se le barriere sono fragili o non coordinate, gli errori possono “passare” e trasformarsi in veri e propri incidenti organizzativi.
L’esempio del formaggio svizzero applicato alla formazione ci mostra chiaramente come un errore non sia quasi mai il risultato di un singolo fattore, ma piuttosto il frutto di una catena di piccole vulnerabilità: una progettazione troppo generica, una comunicazione poco chiara, l’assenza di follow-up o il mancato allineamento tra i team coinvolti.
La buona notizia è che possiamo rafforzare ciascuna di queste barriere, trasformando il sistema formativo in una rete di difese solide. Come?
Iniziando da una buona analisi dei bisogni, per rendere i percorsi realmente pertinenti per i partecipanti. Continuando con una comunicazione efficace, che ingaggi e motivi.
Curando poi l’esperienza in aula (o online) affinché sia coinvolgente e centrata sul contesto reale.
E soprattutto non fermandosi al giorno della formazione: offrire supporto post-corso, creare spazi di confronto, raccogliere feedback strutturati aiuta a consolidare davvero l’apprendimento.
In sintesi, la lezione del modello di Reason è semplice ma potente: una buona formazione non si limita a “trasmettere contenuti”, ma costruisce un sistema in grado di prevenire errori, accompagnare le persone nel cambiamento e far crescere l’organizzazione attraverso l’esperienza. Anche — e soprattutto — quando qualcosa va storto.
Il Ciclo dell’Apprendimento dall’Errore: trasformare l’incidente in opportunità
Reason sottolinea che non basta evitare gli errori: occorre anche imparare da quelli che si verificano. Questo significa uscire da una logica punitiva o colpevolizzante e costruire una cultura dell’apprendimento continuo. Il ciclo proposto da Reason prevede quattro fasi:
- Raccolta e analisi dell’errore – cosa è accaduto, perché, in quali condizioni.
- Condivisione e comunicazione – l’errore non va nascosto ma compreso insieme.
- Apprendimento organizzativo – quali modifiche introdurre a livello di processo, cultura, strumenti.
- Prevenzione sistemica – evitare che quell’errore si ripeta altrove o in futuro.
Il vero potenziale emerge quando mettiamo in relazione i due modelli:
- Il modello del formaggio svizzero ci aiuta a riconoscere la complessità dei contesti organizzativi, dove l’errore è raramente il frutto di una sola azione sbagliata.
- Il ciclo dell’apprendimento ci fornisce gli strumenti per rispondere in modo costruttivo, evitando che gli stessi buchi si riaprano.
In pratica, ogni volta che un errore “passa” attraverso le difese, l’organizzazione ha una scelta: ignorarlo (e aspettare che si ripeta) oppure analizzarlo, coinvolgere le persone, modificare i processi.
Coltivare una cultura dell’errore utile
Per chi si occupa di formazione, il valore di questi modelli è duplice:
- A livello culturale, aiutano a promuovere un ambiente sicuro, in cui sbagliare non equivale a fallire, ma a imparare meglio.
- A livello organizzativo, suggeriscono come progettare processi e percorsi formativi che non si limitano a “istruire” ma che costruiscono difese intelligenti, capaci di adattarsi nel tempo.
In definitiva, gli errori non sono solo “buchi” da coprire, ma occasioni per costruire sistemi più resilienti, persone più consapevoli e organizzazioni più intelligenti.
Fonti
- Reason, J. (1990). Human Error. Cambridge University Press
- Reason, J. (1997). Managing the Risks of Organizational Accidents. Ashgate.
- Dekker, S. (2011). Drift into Failure: From Hunting Broken Components to Understanding Complex Systems. Ashgate.
Weick, K. E., & Sutcliffe, K. M. (2007). Managing the Unexpected: Resilient Performance in an Age of Uncertainty. Wiley.
